市醫(yī)保局用新思想指引南京醫(yī)保新實踐

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聚焦“四個破除” 解決民生痼疾

□南京日報/紫金山新聞記者 蔣曉春

三甲醫(yī)院看病排隊耗時費力、基層醫(yī)保信息化薄弱、強行“15天轉(zhuǎn)出院”……市醫(yī)保局通過調(diào)查研究，強化學用結(jié)合，把破解醫(yī)保改革發(fā)展中的“硬骨頭”問題融入主題教育，形成“三個三”總體安排，堅持問題導向、堅持以學促干、堅持攻堅克難，用新思想指導推進南京醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，確保主題教育落實落地，確保問題解決。

調(diào)查研究是謀事之基、成事之道，是做好各項工作的基本功。市醫(yī)保局組織豐富多樣的調(diào)研，把脈問診、解剖麻雀。主要領(lǐng)導下沉企業(yè)、醫(yī)院、社區(qū)等基層一線，圍繞12個調(diào)研課題，開展調(diào)研25次。市醫(yī)保研究會組織高校、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)專家學者參與課題研究，確定2023年課題22個。各處室、單位聚焦在門診共濟、招采改革、DRG支付等重大改革推進過程中存在的問題，分析形成每日監(jiān)測報告，第一時間防范解決工作風險。充分發(fā)揮“12393”醫(yī)保熱線作用，對群眾反映較多的民生問題進行統(tǒng)計分析，每周形成情況報告，提出政策建議。

在調(diào)研中，部分參保市民反映在申請大病保險退稅或者商業(yè)保險報銷時，必須要到醫(yī)保經(jīng)辦部門打印“醫(yī)療費用統(tǒng)計查詢詳單”，跑窗口費時費力。市醫(yī)療保險管理中心得知后，第一時間優(yōu)化工作程序，通過在“南京市醫(yī)保局網(wǎng)上辦事大廳”增設(shè)“醫(yī)療費用統(tǒng)計查詢”模塊導出功能，實現(xiàn)個人可以在線自助打印費用詳單，提升了參保人辦事的便利度。

用新思想提升新認識，市醫(yī)保局以課堂教學形式召開醫(yī)保信息化案例研討會，把DRG運行分析系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)建設(shè)作為議題，邀請參會人員對兩個系統(tǒng)開展點評，探討解決方案。“加強與南京‘醫(yī)保高鐵’互聯(lián)互通”“要向分局開放，助力破解‘15天住轉(zhuǎn)院’、分解住院、低標高套等問題”“完善審核環(huán)節(jié)，前置審核規(guī)則”……研討中，大家破解問題敢于較真，積極碰撞思想火花，提升解決醫(yī)保問題的視野，讓數(shù)字手段賦能DRG改革行穩(wěn)致遠。

在主題教育中，市醫(yī)保局聚焦醫(yī)保制度改革中一些群眾反映強烈、長期沒有解決的民生痼疾，形成《以學促干攻堅克難“二四四八”行動方案》，提出“四個破除”“八個創(chuàng)新”。“四個破除”聚焦四個方面問題：醫(yī)院以“住院病床周轉(zhuǎn)率”“住院費用超標”為由，強行要求“15天出院”；群眾在三甲醫(yī)院看病就醫(yī)，從掛號、就診、檢查、繳費、取藥反復排隊耗時費力；12393醫(yī)保熱線接通率低，群眾咨詢服務不能得到及時解答；基層信息化手段不足、體系建設(shè)不到位，導致基層工作效率不高。

目前“四個破除”中已完成12393醫(yī)保服務熱線建設(shè)，通過人工接聽、與12345銜接、制度會商、知識庫更新，人工接通率已由原先的40%達到85%以上。三甲醫(yī)院診間結(jié)算移動支付已經(jīng)在鼓樓醫(yī)院、南京明基醫(yī)院等6家三甲醫(yī)院上線試運行，根據(jù)運行情況，將持續(xù)優(yōu)化完善流程功能。

“八個創(chuàng)新”圍繞住院滿意度評價、醫(yī)保服務公眾號、失能輔具進醫(yī)保、集采落地減負擔、降低費率助發(fā)展、推廣創(chuàng)新地方藥、提升支付標準、門診共濟改革等八個方面，推動解決一批改革所急、基層所盼、民心所向的問題。

創(chuàng)新藥械產(chǎn)品從獲證到入院使用，需要跨過掛網(wǎng)、申報和納入醫(yī)保目錄等多個環(huán)節(jié)，流程多時間長，是長期困擾創(chuàng)新企業(yè)的難題。加速本地創(chuàng)新藥械產(chǎn)品在本地醫(yī)療機構(gòu)的推廣運用，支持企業(yè)敢于創(chuàng)新、鼓勵醫(yī)療機構(gòu)敢于使用，市醫(yī)保局多管齊下，綜合施策，打通創(chuàng)新產(chǎn)品入院的“最后一公里”。

南微醫(yī)學是我市首家科創(chuàng)板上市的創(chuàng)新企業(yè)，其生產(chǎn)的一次性膽道鏡導管從產(chǎn)品獲證到完成掛網(wǎng)、納入醫(yī)保目錄，僅僅用了4個月的時間，南京也成為該創(chuàng)新產(chǎn)品最先落地使用的地區(qū)。讓市民用上好的地產(chǎn)創(chuàng)新產(chǎn)品，得益于醫(yī)保部門完善支持生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品的措施，了解企業(yè)推廣需求建議，及時組織審核、發(fā)布清單，支持清單落地執(zhí)行情況監(jiān)測。截至5月30日，市醫(yī)保局已推出8批醫(yī)保支持生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品清單，為33家本地生物醫(yī)藥企業(yè)的110個產(chǎn)品推廣至44家定點醫(yī)療機構(gòu)使用，采購金額突破5億元。

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