(資料圖片僅供參考)

目前，以DRG、DIP（按病種分值付費）為代表的醫(yī)保支付方式改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，根據(jù)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。在DRG的賦能下，醫(yī)保管理的內(nèi)涵不斷豐富，在合理控制醫(yī)療成本和維護(hù)基金安全的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保支付這一“指揮棒”的作用，積極參與醫(yī)改，推動公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展。案例1沈陽：以“雙控”模式創(chuàng)“三贏”格局近年來，遼寧省沈陽市醫(yī)保局以DRG（疾病診斷相關(guān)分組）“小切口”助推“三醫(yī)聯(lián)動”大改革，構(gòu)建科學(xué)合理、管用高效的DRG付費體系，解決了改革前按住院人次定額支付方式不區(qū)分疾病病種、難易程度、患者年齡結(jié)構(gòu)等帶來的問題。沈陽市通過DRG管理創(chuàng)新，開創(chuàng)了“基金可持續(xù)、群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展”三方共贏新局面，具有復(fù)制和推廣價值。創(chuàng)新DRG管理模式建立具有本地特色的DRG付費管理機(jī)制。沈陽在全國首創(chuàng)DRG“雙控管理”模式，即根據(jù)醫(yī)保基金收支設(shè)定全市醫(yī)保基金支出總量，確保基金總體安全可控。沈陽市根據(jù)高發(fā)輕癥病組（即發(fā)病人次多但癥狀較輕的病組，一般認(rèn)為不宜住院）設(shè)定目標(biāo)性總控組，重點管控輕癥患者無序住院，使管理更加精準(zhǔn)。同時，目標(biāo)性總控組實現(xiàn)“同城同病同價”，引導(dǎo)不同等級醫(yī)院調(diào)整重癥、輕癥病種結(jié)構(gòu)，助推分級診療。鼓勵國家區(qū)域醫(yī)療中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)和應(yīng)用高新技術(shù)，推行DRG特例單議管理辦法，組織專家對費用較高、病情復(fù)雜病例進(jìn)行公正評審，不因新藥、新技術(shù)帶來的費用差異過大，而影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和新技術(shù)應(yīng)用。助推“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同改革。在確定DRG付費標(biāo)準(zhǔn)、運用DRG指標(biāo)進(jìn)行日常審核監(jiān)管等環(huán)節(jié)，衛(wèi)生健康、財政等部門多方參與、共商共議，體現(xiàn)醫(yī)保付費改革的透明、公平、公正。按照DRG分組原理，遴選部分門診治療效果顯著的中醫(yī)特色病種，在7家中醫(yī)院開展門診中醫(yī)優(yōu)勢病種試點工作，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。用DRG付費方法，對執(zhí)行藥品和耗材集采的醫(yī)院實行醫(yī)保基金預(yù)付管理，將結(jié)余資金留在醫(yī)院，支持醫(yī)院開展薪酬制度改革。創(chuàng)新實施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。沈陽市將DRG預(yù)算運用到醫(yī)共體醫(yī)保綜合改革試點工作中，實行醫(yī)保打包付費。醫(yī)保基金支付由醫(yī)院“墊付制”改為“預(yù)付制”，引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)資源有效配置，將患者留在本地就醫(yī)。同時，強(qiáng)化醫(yī)共體醫(yī)保管理使用績效考核，將衛(wèi)生管理考核指標(biāo)與DRG管理考核指標(biāo)有機(jī)融合，使考核更加規(guī)范、可量化，促進(jìn)醫(yī)共體完善組織管理模式、運行機(jī)制和激勵機(jī)制，形成合理有序的分級診療格局。患者、醫(yī)院、醫(yī)保共贏參保人員獲得感持續(xù)提升。沈陽提高急危重癥的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵大醫(yī)院收治重癥患者。同時，降低輕癥付費標(biāo)準(zhǔn)，促使輕癥患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，輕癥住院率由改革前的29%降到目前的18%，有效緩解了住院難問題。醫(yī)院使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材品種和數(shù)量占比持續(xù)提高，患者術(shù)前檢查等待時間持續(xù)縮短，平均住院日較改革前下降了1.1天，切實減輕了個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，患者就醫(yī)滿意度、獲得感持續(xù)提升。醫(yī)院改革管理動力不斷增強(qiáng)。沈陽市通過實施各項DRG改革創(chuàng)新舉措，促使大醫(yī)院回歸功能定位，收治患者難度有所提升，CMI（病例組合指數(shù)）平均提升了18%，手術(shù)操作率由改革前的22%提高到33%。改革后，醫(yī)院更加重視成本控制，醫(yī)保基金當(dāng)期支付醫(yī)院的費用由66%提高到99%，有效遏制了推諉、拒收重癥患者的問題。DRG分組的細(xì)化促進(jìn)了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，以首批DRG付費試點醫(yī)院——沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院為例，改革后，該院骨科細(xì)化為創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱、運動醫(yī)學(xué)等學(xué)科，并實現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)付費。醫(yī)保基金更加穩(wěn)健可持續(xù)。沈陽深化DRG改革，創(chuàng)新性實現(xiàn)全病組、全險種DRG付費，有效規(guī)避了醫(yī)院為追求利益最大化而選擇病組的問題。2022年，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用基金支付占比分別為85%和76%，提前完成國家醫(yī)保基金支出占比70%的目標(biāo)。醫(yī)保基金風(fēng)險安全可控，結(jié)余基金可支付月數(shù)連年處于國家規(guī)定的6~9個月的合理范圍。案例2日照：從“一元監(jiān)管”到“多元共治”近年來，山東省日照市主動適應(yīng)醫(yī)保基金支付方式改革的新形勢、新任務(wù)、新需求，積極探索創(chuàng)新DRG付費綜合監(jiān)管模式，推動醫(yī)保基金監(jiān)管由“一元監(jiān)管”向“多元共治”轉(zhuǎn)變。2022年12月，日照市提前實現(xiàn)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金“四個全覆蓋”目標(biāo)，醫(yī)保基金使用質(zhì)效顯著提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)生動力持續(xù)增強(qiáng)，人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。監(jiān)管呈現(xiàn)DRG特色專項稽核從“零和博弈”到“保、醫(yī)共贏”。醫(yī)保部門建立DRG病案質(zhì)量專項稽核機(jī)制，每季度定期開展病案質(zhì)量大檢查，對權(quán)重數(shù)增長較快、例均費用高、權(quán)重變化幅度較大且實際發(fā)生病例較多的DRG組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照“初審疑似問題病例、復(fù)核形成稽核意見、特殊問題集體討論、最終結(jié)果簽字留檔”的程序進(jìn)行稽核檢查。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部運營管理機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動轉(zhuǎn)變管理理念，建立集業(yè)務(wù)培訓(xùn)、病案檢查、優(yōu)秀病歷評選、病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員機(jī)制和病案信息化校驗為主的院內(nèi)質(zhì)控體系，切實提升了病案管理水平和編碼準(zhǔn)確率。協(xié)議考核從“粗放式管理”到“精細(xì)化治理”。細(xì)化量化協(xié)議內(nèi)容和監(jiān)控指標(biāo)，增加對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種、生育、特殊人群等計算條款，完善復(fù)合式結(jié)算；增加DRG結(jié)算數(shù)據(jù)核對、材料報送要求和辦結(jié)時限條款，確保DRG按時結(jié)算。量化床位使用率、人次人頭比、重點監(jiān)控藥品等重點監(jiān)控數(shù)據(jù)，每季度對重點監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)稽核、通報。深入開展協(xié)議履約評價，設(shè)置20余項DRG績效評價和考核指標(biāo)，將考核評價結(jié)果與質(zhì)量保證金撥付和年度清算掛鉤，提升協(xié)議管理精細(xì)化、信息化管理水平。運行監(jiān)測從“事后監(jiān)管”到“事中分析”。日照市在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步開展醫(yī)藥費用和DRG運行監(jiān)測分析，將體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量、服務(wù)能力、費用控制等要素的門急診人次、出院人次、病例組合指數(shù)（CMI）、再住院率、時間費用消耗指數(shù)等收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)，以及重點藥品使用數(shù)量、費用等情況納入監(jiān)測分析范圍，及時評估DRG付費對相關(guān)各方的影響。建立“月通報、季分析、年總結(jié)”工作機(jī)制，及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題、研判發(fā)展趨向，掌握各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類別病組及基金的總體運行情況。日常審核從“隨機(jī)抽查”到“精準(zhǔn)篩查”。完善DRG結(jié)算數(shù)據(jù)篩查，在DRG結(jié)算平臺設(shè)計開發(fā)連續(xù)出入院檢測模塊，對重復(fù)住院、分解住院等進(jìn)行篩查，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，鎖定、確認(rèn)擬拒付金額，在月度撥付前，即可完成事前審核拒付。強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)控應(yīng)用，全市116家住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善事前事中監(jiān)控系統(tǒng)多重預(yù)警功能，實施醫(yī)生醫(yī)囑處方、護(hù)士醫(yī)療計費“雙提醒”，實施患者醫(yī)療費用實時審核、出院預(yù)審“雙審核”，有效減少各類違規(guī)行為。執(zhí)法檢查從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”。構(gòu)建部門聯(lián)合監(jiān)管格局，聯(lián)合財政、衛(wèi)生健康等部門加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院以及涉及藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等常見違規(guī)問題的整治力度。建立部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，完善與紀(jì)檢監(jiān)察部門的行紀(jì)銜接、與公安部門的行刑銜接，形成聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合效應(yīng)。會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“雙隨機(jī)、一公開”聯(lián)合抽查，對抽查發(fā)現(xiàn)的違法失信行為依法實施聯(lián)合懲戒。基金使用更高效基金監(jiān)管能力顯著增強(qiáng)。2022年，在日照市實行權(quán)重數(shù)總量控制的30個DRG組及相關(guān)的20個監(jiān)控組中，出院人次比2021年分別下降了1.03%和6.33%；2天內(nèi)低住院天數(shù)人次（不含日間手術(shù)病組）占比下降至4.85%，與2021年相比下降了58.58%，輕癥入院行為得到有效遏制。患者個人負(fù)擔(dān)顯著降低。2022年，患者住院次均費用比2021年末下降了390元，每權(quán)重平均住院費用比2021年末下降了514元；市內(nèi)住院費用納入醫(yī)保基金報銷的比例比2021年末上漲了0.2個百分點，個人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。優(yōu)先發(fā)展重點學(xué)科和專業(yè)的30個激勵扶持DRG組，比2021年增長了35.45%，權(quán)重大于等于2的出院人次占比增長了38.51%。醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效。截至2022年末，日照市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種廣度明顯提升，收治的DRG組數(shù)占DRG總數(shù)比例達(dá)97.24%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種難度提升，CMI比2021年末提高3.71%；14天再住院率、30天再住院率分別比2021年末下降9.96%和14.57%；平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)分別比2021年末下降21.68%、5.8%和0.95%，醫(yī)療服務(wù)效率顯著提升。DRG改革孕育更多醫(yī)保管理創(chuàng)新DRG（疾病診斷相關(guān)分組）作為一種病例組合分類方案，將其用于醫(yī)院管理可衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，用于醫(yī)保支付則可以提高醫(yī)保基金使用績效，讓醫(yī)保“救命錢”花在“刀刃上”。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，DRG為促進(jìn)醫(yī)療和醫(yī)保協(xié)同創(chuàng)造了條件，也為醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化提供了一把“鑰匙”。以往，由于醫(yī)療行業(yè)極強(qiáng)的專業(yè)性，在醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療實踐之間始終隔著一道“鴻溝”，當(dāng)雙方的主張出現(xiàn)分歧時，常常會形成“各說各話”的局面，難以有效合作。因此，在過去相當(dāng)長的時間里，醫(yī)保監(jiān)管只能以總額控制為手段，確保醫(yī)保基金“不穿底”；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也曾因為醫(yī)保額度提前用完而拒收醫(yī)保患者。DRG的引入讓醫(yī)療管理和醫(yī)保管理有了相同的指標(biāo)體系，二者間的“鴻溝”得以彌合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)保管理部門設(shè)定的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)和其他指標(biāo)，不斷調(diào)整、優(yōu)化內(nèi)部管理，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，從而提高運營效率，并獲得更好的醫(yī)保支付；醫(yī)保部門也可以借助DRG數(shù)據(jù)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行情況進(jìn)行監(jiān)管，實現(xiàn)精細(xì)化的監(jiān)管和風(fēng)險控制。在DRG的賦能下，醫(yī)保管理的內(nèi)涵不斷豐富，在合理控制醫(yī)療成本和維護(hù)基金安全的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保支付這一“指揮棒”的作用，積極參與醫(yī)改，推動公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展。例如，有些地方醫(yī)保部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，通過設(shè)定基礎(chǔ)病組并實行同城同病同價，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者去基層就診，促進(jìn)分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；有些地方通過將DRG與按床日付費相結(jié)合，建立長期慢性病醫(yī)保補(bǔ)償新機(jī)制，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)對長期慢性病患者進(jìn)行管理；也有地方聚焦補(bǔ)償不足的問題，通過優(yōu)化DRG權(quán)重設(shè)置，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治重癥、老年人等特定患者群體，提高相關(guān)人群保障水平；還有地方積極探索DRG在中醫(yī)診療領(lǐng)域的應(yīng)用，實行中醫(yī)按療效價值付費，支持中醫(yī)藥發(fā)展……我們看到，隨著“三醫(yī)聯(lián)動”改革不斷向縱深推進(jìn)，越來越多的地方醫(yī)保部門將DRG指標(biāo)運用在醫(yī)保監(jiān)管中，醫(yī)保監(jiān)管不再僅盯著醫(yī)保基金花得“超沒超”，而是越來越多地關(guān)注“救命錢”花得“好不好”，醫(yī)保基金使用和監(jiān)管正在經(jīng)歷從粗放到精細(xì)的轉(zhuǎn)型。各地在支付方式改革背景下開展的管理創(chuàng)新，是順應(yīng)醫(yī)改方向、促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”積極而有效的嘗試。我們還要看到，醫(yī)保支付方式改革在各地“三醫(yī)聯(lián)動”改革中發(fā)揮的作用仍然不充分，改革攻堅任重道遠(yuǎn)。2022年，全國有206個城市實現(xiàn)住院費用按病種實際付費。根據(jù)國家統(tǒng)計局2021年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國城市總數(shù)為691個，據(jù)此計算，醫(yī)保住院費用按病種付費所覆蓋的城市不到三成。目前，以DRG、DIP（按病種分值付費）為代表的醫(yī)保支付方式改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，根據(jù)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。從已經(jīng)開展按病種實際付費的城市來看，由于各地在醫(yī)療資源配置、病種結(jié)構(gòu)、籌資水平、管理基礎(chǔ)等方面存在先天差異，在開展支付方式改革時也面臨著不同的挑戰(zhàn)，改革效果差異較大。同時，一些改革難點和問題具有共性。不過，與地區(qū)間先天稟賦的差異相比，醫(yī)保管理理念、治理能力是改革成功更為重要的內(nèi)因。解決好改革中遇到的問題，需要醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，以人民健康為中心，不斷加強(qiáng)協(xié)同，建立完善溝通協(xié)商機(jī)制；同時，要進(jìn)一步宣傳各地醫(yī)保管理部門的優(yōu)秀經(jīng)驗，以問題為導(dǎo)向，把更多好的改革創(chuàng)新模式不斷復(fù)制推廣。來源健康報編輯王夢媛吳晗瀟熱點文章[gf]2022[/gf] DRG/DIP下，醫(yī)院與醫(yī)保局溝通協(xié)商的“小技巧”[gf]2022[/gf]探討 DRG/DIP讓人先當(dāng)會計、再當(dāng)醫(yī)生？這就理解錯了[gf]2022[/gf]在DRG/DIP改革實踐中，如何“穩(wěn)慎”追新？

關(guān)鍵詞：