“醫聯體的主要任務是強化社區服務能力，使疾病預防關口前移、重心下移，推動慢病管理精細化、一體化發展。”上海市靜安區北部醫聯體牽頭單位、市北醫院院長陳俊峰告訴記者，“為真正‘疏通’上下聯動的就醫通道，構建優質高效的分級診療體系，讓居民就近享受優質、便捷、連續的醫療服務，我們在‘有效聯動’上下足了功夫。”

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五床聯動，讓老人醫養康護更安心

93歲的江奶奶兩年前因腦梗死失能后，在臨汾路街道社區衛生服務中心接受康復治療。然而不久前，江奶奶突然咳嗽、咳痰加重，并出現嗜睡的情況。

社區醫生潘菊美迅速與“五床聯動”協議成員單位市北醫院老年康復科醫生吳純對接，將患者的既往病史從線上轉至市北醫院，完成健康檔案流轉，并第一時間開通相應綠色通道。

經過一星期的治療，江奶奶病情得到有效控制，并通過綠色通道轉回至臨汾路街道社區衛生服務中心家庭養老床位繼續接受治療。

市北醫院地處人口密集的彭浦地區，主要承擔著轄區近60萬人的醫療服務。該區域老年人口比例超過全市平均水平，而老年患者對康復醫療的需求巨大。

為讓社區居民看病更便捷，醫院參加了靜安區在全國首創的“五床聯動”居家和社區整合性照護服務模式。

“五床聯動”是推動家庭養老床位、養老機構床位、家庭病床、醫療病床和安寧療護病床 “五床”之間的服務轉介、信息互通、資源共享從而形成的相互可接續的聯動模式。目的就是通過“有效聯動”，讓居民就近享受優質、便捷、連續的醫療服務。

一直以來，市北醫院把康復醫學作為醫院學科發展重點之一，整體引進康復學科人才團隊，以此帶動社區康復服務發展，構建靜安北部地區成系統、有規模的康復醫療體系，形成了集臨床康復診療、專業研究、教學于一體的大學科發展構架。目前，該院擁有99張病床、100平方米重癥病房、500平方米康復治療區，還先后與上海市各大中、西醫醫院開展聯合攻關，醫教研全面發展，成為了靜安區重點學科。

“在醫聯體范圍內，患者出院后，重癥可轉至市北醫院或上海市第三康復醫院進行治療，輕癥可回社區進行康復治療，醫聯體的服務能力讓居民感到安心和放心。”市北醫院院長陳俊峰告訴記者。

人工智能，帶來全新就醫體驗

隨著我國社會老齡化程度不斷加深，年齡相關性黃斑變性、糖尿病視網膜病變等眼底疾病患病率持續上升，各類眼病患者基數巨大，相形之下基層眼科醫療資源不足。

因此，市北醫院與人工智能公司合作建立上海首個人工智能眼科應用示范基地，先后5次舉辦中國眼科發展新引擎高峰論壇；組織社區醫生學習診斷知識，并進行眼底拍照人工智能篩查培訓等等。

該院以影像和人工智能在眼科的開發與應用為突破口，承擔國家工信部、國家衛生健康委、市經信委、市科委及市衛生健康委多項5G+醫療健康應用項目、先進適宜技術推廣項目和人工智能開發及應用項目。

在此基礎上，還率先運用眼底照相人工智能篩查技術篩查糖尿病視網膜病變（簡稱“糖網”）和眼底慢性病，開展的人工智能眼底輔助診斷技術獲得市衛健委先進適宜技術項目，在國內外率先將眼底照相人工智能輔助診斷技術落地應用于基層醫療機構臨床一線，實現了社區糖尿病視網膜病變從眼底照相AI篩查到如今的OCT（光學相干斷層掃描儀）加眼底照相雙模態AI篩查的“雙級跳”，使糖尿病視網膜病變篩查有了質的飛躍，讓更多患眼底疾病的社區居民實現了早發現、早干預、早治療。

近年來，市北醫院已將眼科人工智能輔助診斷技術應用于靜安區北部醫聯體成員單位、新疆巴楚縣多家醫療機構、江西安義和云南文山等8家基層醫院，先后為3萬多名居民篩查“糖網”和眼底慢性病，不僅降低糖尿病患者眼部并發癥的患病率、致盲率和病人的醫療負擔，還大大降低社區居民糖尿病視網膜病發現所需的人力成本，提高分級診療效率，突破了原有的醫療健康服務的模式，真正使慢病預防關口前移、重心下移，推動慢病管理精細化、一體化發展，帶給居民全新的就醫體驗。

閉環管理，簡化流程強服務

日前，63歲的陳先生在社區參加免費的“大腸癌篩查項目”時，查出大便隱血陽性。簽約負責陳先生的家庭醫生、彭浦新村街道社區衛生服務中心的醫生徐群美得到結果當天約陳先生再次復查，然而檢查結果還是呈大便隱血陽性。徐醫生即刻開啟靜安北部醫聯體內雙向轉診綠色通道，市北醫院消化內科直接將其收治入院，免去了陳先生排隊、掛號、預約、重復看診、住院登記等流程。

8月8日，在對陳先生行腸鏡檢查時，市北醫院消化科主任熊文堅發現了一枚3.0×3.0的有蒂息肉。經放大觀察，息肉的頂端可能已經癌變。在與患者充分溝通后，為其做了內鏡下息肉摘除。術后病理提示“管狀腺瘤低級別上皮內瘤變，部分區域高級別”。記者從院方獲悉，陳先生屬腸癌早期，不用再追加手術，術后給予對癥支持治療，并恢復平穩。陳先生15號出院后，再由家庭醫生徐群美接管。

類似這樣的讓居民就近享受優質、便捷、連續的醫療服務，在靜安北部醫聯體成員單位之間經常發生。這是有效聯動，著力打造緊密合作醫療聯合體，構建良好的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制的一個縮影。

不斷推進“四個管理一體化”

2017年9月，在區衛生健康委的支持下，市北醫院牽頭先后組織彭浦新村街道社區衛生服務中心、臨汾路街道社區衛生服務中心、彭浦鎮社區衛生服務中心、彭浦鎮第二社區衛生服務中心、上海市第三康復醫院、區疾控中心、雷允上西區、上海市消防醫院和上海盛德護理院等9家醫療機構共同組成靜安區北部醫聯體。

北部醫聯體成員單位以居民健康需求為導向，根據區域居民實際需求，先后成立20個“專項工作組”，建成“7個中心”，包括影像中心、心電中心、消毒供應中心、臨檢中心、眼科閱片中心、內鏡中心和慢性阻塞性肺疾病慢病管理中心，不斷推進醫療管理、運營管理、信息管理和科研教學“四個管理一體化”。

市北醫院不僅成為了靜安區域醫療中心，還是靜安北部醫聯體牽頭單位和上海市區域醫療中心建設單位。該醫聯體成立近6年來，作為“中央樞紐”的市北醫院，加強了醫聯體內不同類型醫院的專科、全科醫生緊密協作。

一方面，派專家到社區坐診、開通轉診轉檢綠色通道、會診、建立影像和檢驗平臺等；另一方面，把區域醫療中心力所不能及的疑難雜癥上轉至三級醫院，將常發病、多發病留在基層，經過治療后，再將康復期患者下轉至周邊社區衛生服務中心及康復專科醫院。讓患者治療、隨訪、健康管理更具有連續性，使患者在疾病早期篩查、診斷、治療、康復、護理、健康管理等方面做到閉環管理、一體化服務；聯合查房促進了醫聯體內醫務人員的柔性流動，有助于醫聯體內醫療技術的同質化；患者的就醫體驗感進一步得到提升，真正“疏通”了上下聯動的就醫通道，打造“預防—治療—康復”為一體的綜合防治服務與健康管理體系，推進醫聯體內醫療質量的同質化管理，讓居民就近享受優質便捷連續醫療服務，走出了一條“中心城區區域醫聯體靜安模式”的道路。

經統計，近6年，靜安北部醫聯體內部雙向轉診9000多人次，提供影像診斷8萬多例、遠程心電圖會診1.4余例、超聲診療4700例，消毒醫療物品10萬多包，內鏡中心檢查1400多例，慢阻肺篩查9000多人次。

記者：羅欣悅

圖片：魏毅、喻文龍

編輯：施丹妮

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