以下內(nèi)容摘自NTSB和FRA官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

(相關(guān)資料圖)

事故概況

2016年7月6日,美國(guó)東部時(shí)間上午9:59左右,在南佛羅里達(dá)地區(qū)交通管理局(SFRTA)軌道上運(yùn)行的Amtrak P09806次"銀色流星"號(hào)旅客列車運(yùn)行至佛羅里達(dá)州西棕櫚灘第25街鐵路道口時(shí)與與一輛2004年白色4門水星黑貂小客車相撞,事故造成小客車女司機(jī)塔莉亞·李重傷.列車由佛羅里達(dá)州的邁阿密站開(kāi)往紐約州的賓州站.事故列車沒(méi)有脫軌.列車上的工作人員和乘客沒(méi)有受傷,旅客列車經(jīng)濟(jì)損失約為16300美元;事故發(fā)生時(shí)天空晴朗,能見(jiàn)度為10mile.氣溫為88℉

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年7月6日上午7:10,Amtrak 機(jī)組人員第一次在佛羅里達(dá)州邁阿密站執(zhí)勤,這是所有機(jī)組人員的終點(diǎn)站.所有人在報(bào)到前都收到了超過(guò)法定下班時(shí)間,列車從邁阿密出發(fā),終到紐約賓州站.車輛乘務(wù)員在出發(fā)前進(jìn)行了所有必要的出發(fā)前檢查和空氣制動(dòng)測(cè)試.工作人員在Amtrak邁阿密站登上列車后于上午8:10準(zhǔn)時(shí)發(fā)車

P098-06次客車在事故發(fā)生前的最后一站是佛羅里達(dá)州的西棕櫚灘站.P098-06次列車在上午9:45左右停在西棕櫚灘站前共停了4站

列車以指定的軌道速度從西棕櫚灘向北行駛至事故地點(diǎn).當(dāng)列車駛近事故區(qū)域時(shí)機(jī)車乘務(wù)員坐在機(jī)車的右側(cè),副司機(jī)坐在左側(cè).列車長(zhǎng),副列車長(zhǎng)和列車乘務(wù)員分布在整個(gè)列車的各個(gè)位置

在事故現(xiàn)場(chǎng)附近有一個(gè)1°的右彎和‰的下坡.1道和2道通過(guò)該區(qū)域的運(yùn)行由一個(gè)交通控制系統(tǒng)控制,該系統(tǒng)由位于佛羅里達(dá)州蓬帕諾的南佛羅里達(dá)地區(qū)交通管理局(SFRV)調(diào)度員控制,所有列車的最高授權(quán)速度為55mph.列車時(shí)刻表方向?yàn)樯闲?時(shí)間表指示貫穿本報(bào)告

就在事故發(fā)生前VTMI信號(hào)檢查員正在第25街測(cè)試影響警報(bào)系統(tǒng)正常功能的繼電器

在鐵路道口,第25街是一條4車道的公路;它有2條東行和2條西行車道.當(dāng)小客車進(jìn)入鐵路道口時(shí)它正在外車道上向西行駛.上午9:59:30左右,機(jī)車乘務(wù)員看到車輛進(jìn)入鐵路道口,按下機(jī)車?yán)?平交道口處于安靜區(qū)域)緊急制動(dòng)大約在碰撞發(fā)生前1s.鐵路道口警報(bào)系統(tǒng)的信號(hào)燈和警鈴啟動(dòng);然而大門仍然保持直立的位置.列車以48mph的速度撞上了小客車

調(diào)查因素事故發(fā)生前,列車在珊瑚控制點(diǎn)(CP)收到了清晰的信號(hào),當(dāng)列車接近道口時(shí)它以52mph的速度行駛.機(jī)車乘務(wù)員注意到有幾輛車正從鐵路道口駛過(guò),而道口的警報(bào)系統(tǒng)不起作用.機(jī)車乘務(wù)員開(kāi)始制動(dòng).這時(shí)他看到1輛小客車在西行的外車道上進(jìn)入了2道,他立即鳴笛并采取緊急制動(dòng)措施.但因列車速度過(guò)快最終撞上小客車并將其推行100ft.機(jī)車停在離道口710ft的地方.機(jī)車乘務(wù)員將事故通知了列車調(diào)度員并告知列車調(diào)度員道口警告系統(tǒng)沒(méi)有啟動(dòng).在確認(rèn)該報(bào)告后調(diào)度員向鄰近地區(qū)的列車發(fā)出了緊急通知

應(yīng)急響應(yīng)

西棕櫚灘警察局人員于上午10:02分抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng);西棕櫚灘市的消防救援人員于上午10:08到達(dá),發(fā)現(xiàn)女司機(jī)塔莉亞·李被卡在小客車與鐵路護(hù)網(wǎng)間的夾縫中

線路信息

參與事故的列車工作人員受到了路邊信號(hào)指示,鐵路操作規(guī)則和Amtrak安全規(guī)則的約束.SFRTA,Amtrak和CSX鐵路公司的列車都通過(guò)這個(gè)道口:SFRTA工作日運(yùn)營(yíng)50趟列車,周末運(yùn)營(yíng)30趟列車;CSX平均每天運(yùn)營(yíng)5趟貨物列車

列車信息

列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車P42DC 146,編組11輛.事故發(fā)生當(dāng)日所有乘務(wù)員在報(bào)到前均已獲得規(guī)定的休息時(shí)間

人員信息

乘務(wù)員由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長(zhǎng)和1名助理列車長(zhǎng)組成.列車于上午8:10準(zhǔn)時(shí)從邁阿密站發(fā)車.在事故發(fā)生前最后一站是西棕櫚灘,所有列車工作人員都持有他們指定崗位的證書(shū)

列車運(yùn)行監(jiān)控

本務(wù)機(jī)車配備了一個(gè)面向前方的軌道圖像記錄儀和列車運(yùn)行監(jiān)控.上午9:59:36列車以50mph的速度駛近第25街道口.道口信號(hào)房在軌道的右側(cè),一輛白色卡車停在平房旁邊(與軌道平行,在道口一側(cè))一名目擊者說(shuō)事故發(fā)生時(shí),他看到有人在信號(hào)房里

所有的道口欄桿都沒(méi)有關(guān)閉.上午9:59:371輛黑色車停在軌道前,而一輛2004年的白色水星黑貂小客車?yán)^續(xù)穿過(guò)道口.上午9:59:38列車以48mph的速度撞上了小客車

25街道口和預(yù)警系統(tǒng)

位于佛羅里達(dá)州西棕櫚灘的25街道口位于72mile長(zhǎng)的SFRTA鐵路走廊的北端.3條軌道(2條干線和1條專用線)沿南北方向穿過(guò)道口

事故道口是一條東西向的4車道不可分割的公路,限速30mph.十字路口(人行道上)有停車線和警告標(biāo)志.道口警告系統(tǒng)配備了4個(gè)象限欄桿,警鈴和兩個(gè)懸臂結(jié)構(gòu)的跨車道照明.在這個(gè)位置有4個(gè)象限門,因?yàn)樗且粋€(gè)批準(zhǔn)的安靜區(qū).所有閃光燈都有配備發(fā)光二極管(LED)的12in紅色警示燈.出口門在東南和西北象限,信號(hào)平房位于東南象限.使用Safetran坡度交叉預(yù)測(cè)器(GCP) GCP-3000 D2單元作為主要設(shè)備

2個(gè)干線的警告控制交叉預(yù)測(cè)器在初級(jí)模式下工作,備用裝置功能齊全.該裝置沒(méi)有內(nèi)部記錄儀模塊但有一個(gè)外部北美信號(hào)(NAS)記錄儀.經(jīng)檢查NAS外部記錄儀處于關(guān)閉狀態(tài)(維護(hù)模式)中央處理單元(CPU)的電路板缺失,所有其他控制功能的交叉警告系統(tǒng)是使用機(jī)電繼電器配合GCP系統(tǒng)運(yùn)行

VTMI信號(hào)檢查員

VTMI是北美的基礎(chǔ)設(shè)施和維護(hù)子公司,合同規(guī)定檢查,維護(hù)和維修所有信號(hào)系統(tǒng).VTMI于2015年3月聘請(qǐng)了信號(hào)檢查員,信號(hào)檢查器以前是1996年8月至2015年3月在CSX擔(dān)任多個(gè)信號(hào)職位.2014年1月21日他的工作頭銜由信號(hào)維護(hù)者改為合同路務(wù)維修工.在擔(dān)任工長(zhǎng)期間他履行了信號(hào)檢查員的職責(zé).他的訓(xùn)練記錄顯示2016年2月3日通過(guò)了SFRTA操作規(guī)則考試.此外在2016年6月20日,事故發(fā)生前幾周他接受了VTMI信號(hào)和通信跳線政策的年度培訓(xùn),該政策禁止在沒(méi)有積極保護(hù)的情況下“改變?cè)O(shè)備正常運(yùn)行”的任何行為.此外繼電器的檢查由VTMI測(cè)試管理

第6號(hào)繼電器第節(jié)規(guī)定:“在對(duì)繼電器進(jìn)行測(cè)試時(shí),必須使用經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的儀器且必須知道測(cè)試儀器的應(yīng)用沒(méi)有建立不安全的條件.”該名督察在意外發(fā)生當(dāng)日上午七時(shí)報(bào)到前已休假第1224號(hào)車分配給信號(hào)視察員.該車的全球定位系統(tǒng)(GPS)顯示，它已于2016年7月6日上午8:27:45到達(dá)第25街道口,信號(hào)檢查員在上午9:23:30打電話給SFRTA調(diào)度員通知他將對(duì)第25街的十字路口警告系統(tǒng)進(jìn)行中繼測(cè)試,當(dāng)時(shí)既沒(méi)有討論也沒(méi)有提供對(duì)高速公路使用者或列車的積極保護(hù).根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49章第234部分,繼電器必須定期測(cè)試以確保機(jī)電繼電器滿足一定的操作標(biāo)準(zhǔn).在第25街道口獲得的證據(jù)表明:信號(hào)檢查員已經(jīng)完成了第一個(gè)繼電器的測(cè)試

交叉警告系統(tǒng)事件記錄儀

第25街的道口警告系統(tǒng)平房配備了NAS事件記錄儀.記錄儀監(jiān)測(cè)一些機(jī)電繼電器,交叉警告系統(tǒng)操作,孤島繼電器輸入電壓.記錄事件的過(guò)程包括警告系統(tǒng)激活,燈光激活,閃光率,閘門移動(dòng),列車占用率和道口警告時(shí)間.但是記錄器不監(jiān)視控制繼電器輸出:在事故后檢查時(shí)運(yùn)行監(jiān)控被發(fā)現(xiàn)處于“關(guān)閉”位置并處于“維護(hù)模式”,CPU卡丟失.調(diào)查人員使用更換的CPU卡來(lái)檢索數(shù)據(jù).列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:交叉警告時(shí)間是列車撞上前1s

NTSB調(diào)查人員要求并審查了SFRTA公共安全協(xié)調(diào)中心在事故發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)為第25街道口記錄的19張警告系統(tǒng)故障/補(bǔ)救票,其中5張是虛假啟動(dòng)的.這意味著交叉警告系統(tǒng)在沒(méi)有列車存在的情況下啟動(dòng).剩下的14張故障通知單是關(guān)于門的問(wèn)題比如損壞或損壞的門,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)激活失敗的可靠報(bào)告(即有一列車存在,而道口警告系統(tǒng)沒(méi)有激活)此外票反映了VTMI和SFRTA在調(diào)查和修復(fù)這些鐵路道口故障報(bào)告時(shí),提供了在道口警告公路用戶的替代方法

聯(lián)邦監(jiān)督

聯(lián)邦鐵路局為SFRTA和美鐵提供安全監(jiān)督.CFR第49篇第節(jié)“干擾系統(tǒng)正常功能”要求:在未首先采取措施保障公路交通安全的情況下任何交叉警告系統(tǒng)的正常功能不得在測(cè)試或其他情況下受到干擾

干擾包括但不限于:“在對(duì)預(yù)警系統(tǒng)或在軌道和其他鐵路系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)試或工作時(shí),不為公路使用者提供維護(hù)安全的替代方法,這可能影響預(yù)警系統(tǒng)的完整性”

毒理學(xué)測(cè)試

信號(hào)檢驗(yàn)員按照規(guī)定進(jìn)行了藥物和酒精測(cè)試,所有檢測(cè)結(jié)果均為陰性.列車人員沒(méi)有接受測(cè)試這是根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局49 CFR第40部分規(guī)定的.調(diào)查人員采訪了1名目擊者,Amtrak 機(jī)組人員,VTMI經(jīng)理和員工.采訪記錄可以在NTSB的日程表上找到.目擊者說(shuō)有一個(gè)男人站在門口的平房里揮手讓汽車通過(guò)道口.NTSB調(diào)查人員多次試圖詢問(wèn)信號(hào)檢查員但他拒絕了

手機(jī)通話記錄

檢查了信號(hào)檢查員手機(jī)的手機(jī)記錄以了解手機(jī)和數(shù)據(jù)的使用情況.該電話最后一次被用來(lái)呼叫調(diào)度員是2016年7月6日上午9:23通知調(diào)度員他要測(cè)試?yán)^電器

鐵路道口警告系統(tǒng)故障/補(bǔ)救單

NTSB調(diào)查人員要求并審查了19個(gè)警告系統(tǒng)故障/補(bǔ)救措施

由SFRTA公共安全協(xié)調(diào)中心記錄的事故發(fā)生前12個(gè)月25街交叉口的罰單,其中5張是虛假啟動(dòng)的.這意味著交叉警告系統(tǒng)在沒(méi)有列車存在的情況下啟動(dòng).剩下的14張故障通知單是關(guān)于門的問(wèn)題比如損壞或損壞的欄桿.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)激活失敗的可靠報(bào)告(即有列車存在,而交叉警告系統(tǒng)沒(méi)有激活)此外這些罰單反映了VTMI和SFRTA提供了在道口警告高速公路用戶的替代手段,鐵路道口故障報(bào)告正在調(diào)查和修復(fù)中

原因分析

NTSB先前的建議

2012年2月28日上午11:57,301-28次客車在聯(lián)合太平洋鐵路春田分局2道上上行駛,在伊利諾伊州麥迪遜的比斯?fàn)柦骤F路道口與一輛東行車輛相撞.事故發(fā)生時(shí)2名UP信號(hào)人員正在該道口的UP警告系統(tǒng)信號(hào)房工作.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在碰撞前或碰撞過(guò)程中交叉警告系統(tǒng)沒(méi)有激活.事故造成汽車司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡.NTSB確定事故的可能原因是UP信號(hào)檢查員和信號(hào)技術(shù)人員未能在比塞爾街十字路口禁用鐵路道口警告系統(tǒng)前為列車運(yùn)行和公路用戶提供安全保障.造成事故的原因是北方邦鐵路管理部門未能確保在軟件升級(jí)期間遵循適當(dāng)?shù)某绦蛞源_保列車運(yùn)行和公路用戶的安全

2013年3月8日NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議R-13-3和-4.建議要求聯(lián)邦鐵路局發(fā)布安全公告,其中包括管理跳線使用的最佳做法以及討論這次和另一起涉及跳線使用不當(dāng)?shù)蔫F路事故的情況.盡管聯(lián)邦鐵路局要求NTSB將安全建議R-13-3和R-13-4歸類為“不可接受的行動(dòng)”但聯(lián)邦鐵路局同意修訂2002-01安全建議并于6月3日在聯(lián)邦公報(bào)上發(fā)布更新的2013-04安全建議

作為2009年國(guó)家安全計(jì)劃計(jì)劃的一部分聯(lián)邦鐵鐵局設(shè)立了兩個(gè)項(xiàng)目來(lái)處理兩個(gè)問(wèn)題:HQ-S&TC-03-09和HQ-S&TC-02-1.第一個(gè)是HQ-S&TC-03-09重點(diǎn)審查了鐵路的公路-鐵路道口主動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)失效程序.該項(xiàng)目是對(duì)警告系統(tǒng)禁用程序和主要鐵路的實(shí)際操作的詳細(xì)審查.任何缺陷或不合規(guī)的情況都已與鐵路部門進(jìn)行了處理以得到糾正.第二項(xiàng)是紅旗- S&TC-04-09涉及收集和分析與事故.假啟動(dòng)信號(hào)故障和激活故障相關(guān)的人為因素信息.聯(lián)邦鐵路局在HQ-S&TC-02-1下將該項(xiàng)目持續(xù)到第二年以收集和分析聯(lián)邦鐵路局各區(qū)域辦事處提交的數(shù)據(jù),該項(xiàng)目的結(jié)果已分發(fā)給森林資源評(píng)估區(qū)域辦事處以注意趨勢(shì)

在此基礎(chǔ)上聯(lián)邦鐵路局要求關(guān)閉R-13-3和R-13-4安全建議.聯(lián)邦鐵路局將繼續(xù)處理由人為因素引起的鐵路事故

美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局安全咨詢

2013年6月3日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了《2013-04年度安全咨詢》明確安全程序?qū)簳r(shí)停止公路-鐵路道口預(yù)警系統(tǒng)和路邊信號(hào)系統(tǒng)的重要性》該安全咨詢參考了NTSB對(duì)伊利諾伊州馬迪森事故的調(diào)查并再次強(qiáng)調(diào)了確保旅行公眾和鐵路員工安全的重要性.當(dāng)預(yù)警系統(tǒng)和路邊信號(hào)系統(tǒng)暫停服務(wù)以進(jìn)行測(cè)試,檢查,維護(hù)或維修.這份報(bào)告包含了鐵路為確保安全而采取的行動(dòng)建議

合約信號(hào)維修

VTMI與SFRTA簽訂合同,按照所有適用的聯(lián)邦法規(guī)和SFRTA的安全政策執(zhí)行所有信號(hào)維護(hù).安全監(jiān)督包括與VTMI的分級(jí)安全政策，以及使用咨詢公司審查SFRTA和承包商員工領(lǐng)域的流程,程序和觀察結(jié)果.VTMI負(fù)責(zé)遵守SFRTA系統(tǒng)安全計(jì)劃.VTMI管理層負(fù)責(zé)確保遵守SFRTA系統(tǒng)安全計(jì)劃和VTMI系統(tǒng)安全計(jì)劃其中包括培訓(xùn),規(guī)則遵守和對(duì)執(zhí)行所需職責(zé)的員工的安全監(jiān)督

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定:事故的可能原因是VTMI信號(hào)檢查員在進(jìn)行測(cè)試時(shí)未能為列車運(yùn)行和公路用戶提供安全保障,在第25街道口禁用了道口警告系統(tǒng).造成事故的根本原因是南佛羅里達(dá)地區(qū)運(yùn)輸管理局和VTMI管理層未能確保在測(cè)試期間遵循適當(dāng)?shù)某绦蛞源_保安全

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下安全建議:

致南佛羅里達(dá)地區(qū)運(yùn)輸局和VTMI:

向信號(hào)部門的員工發(fā)布最新的指令,將聯(lián)邦鐵路管理局2013-04年安全咨詢中概述的最佳實(shí)踐納入指令,包括:

①向信號(hào)部門的員工通報(bào)此次事故的情況

②強(qiáng)調(diào)遵守有關(guān)跳線使用和測(cè)試設(shè)備應(yīng)用的特定行業(yè)最佳實(shí)踐的重要性

③指示信號(hào)工作人員在測(cè)試系統(tǒng)時(shí)除非采取措施保障高速公路交通安全,否則不得干擾任何系統(tǒng)的正常運(yùn)行

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:2017年11月1日

關(guān)鍵詞：